актуре "А"
РАСЧЕТ
КОЭФФИЦИЕНТА СООТВЕТСТВИЯ ПЛАНОВЫМ ОБЪЕМАМ
1-3
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (Кс )
---------------------T--------------------T----------------------T--------¬
¦Условия ¦Стоимость (план) <*>¦Стоимость (факт) <**> ¦Значение¦
¦ ¦ ¦ ¦ 1-3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦Кс ¦
+--------------------+--------------------+----------------------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------+--------------------+----------------------+--------+
¦Стационар ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------------+----------------------+--------+
¦Поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------------+----------------------+--------+
¦Дневные стационары ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+--------------------+----------------------+---------
--------------------------------
<*> Данные текущего месячного плана (2 столбец).
<**> Стоимость медицинских услуг, рассчитанная по счетам-фактурам "А"
по всем СМО без учета медицинских услуг, оплаченных по МЭС и
Химиотерапии. При расчете стоимости используется базовая часть тарифа
(Тбз).
1-3
Кс используется при формировании согласованного тарифа (Тс) по
соответствующим медицинским услугам (посещение, пациенто-дни, простые,
сложные и комплексные медицинские услуги по специальности "стоматология").
РАСЧЕТ
СУММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ (СДФ)
--------------------T-------------T-------------T----------T--------------¬
¦1/3 Сд <1> (руб.) ¦Стоимость <2>¦Кд <3> до 6 ¦Сумма <4> ¦СДФ до целого ¦
¦до целого ¦ ¦знаков ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+-------------+----------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 = 1 / 2 ¦ 4 ¦ 5 = 4 x 3 ¦
+-------------------+-------------+-------------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-------------+-------------+----------+---------------
--------------------------------
<1> Сумма дополнительного финансирования, указанная в квартальном протоколе стоимости учреждения здравоохранения (в целом по юридическому лицу).
<2> Сумма всех счетов-фактур "А" по юридическому лицу, выставленных по всем СМО (ИТОГО).
<3> Коэффициент дополнительного финансирования.
<4> Сумма представленного счета-фактуры (ИТОГО).
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение N 6
к Порядку
Представлена в ________________________________________
(наименование уполномоченной СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование учрежд. здрав.
(юр. лицо)
> 1 2 3 ... 17 18 19 20 ... 21