Приказ МОФОМС от 07.12.2009 N 253 (ред. от 29.12.2009) "О Порядке оплаты медицинской помощи"

(наименование СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения _______________________________
(наименование учреждения здрав.
(юр. лицо)

СЧЕТ-ФАКТУРА "А" <1> N ______
за "_______________" 200__ г.
(месяц)

Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)
Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

-------------------------------T------T------T---------T-------T------T--------¬
¦Медицинская услуга ¦Кол-во¦ с¦Сумма ¦ бз¦ д¦Пациенты¦
+-------T----T------------T----+ ¦Тариф ¦(руб.) ¦Тариф ¦Тариф ¦(чел.) ¦
¦Профиль¦Код ¦Наименование¦Ед. ¦ ¦(руб.)¦ ¦(руб.) ¦(руб.)¦<2> ¦
¦ ¦ ¦ ¦изм.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+------------+----+------+------+---------+-------+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 = 5 x 6¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-------+----+------------+----+------+------+---------+-------+------+--------+
¦Вид медицинской помощи и условия оказания ¦
+-------T----T------------T----T------T------T---------T-------T------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+------------+----+------+------+---------+-------+------+--------+
¦Итого ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------+---------+------------------------

СДФ <3> __________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Справочно:
1 2 3
Кс _________; Кс __________; КС ____________

Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_______________________ __________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)

"___" _________ 200__ г.

--------------------------------
<1> Индекс счета-фактуры формируется с учетом группы СМО ("2" -
СМО2, "3" - СМО3, "4" - СМО4).
с
Тариф - согласованный тариф, определяется по формуле 3 Порядка оплаты.
бз
Тариф - базовая часть тарифа, указывается в счете-фактуре (справочно).
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа (справочно).
<2> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).
<3> Сумма дополнительного финансирования, определяется в целом по
счету-фактуре.
Коэффициент соответствия плановым объемам определяется в целом по
учреждению здравоохранения для медицинских услуг в условиях стационара
1 2 3
(Кс ), поликлиники (Кс ) и дневных стационаров всех типов (Кс ),
указывается в счете-фактуре справочно.





Приложение N 1
к Счету-ф



> 1 2 3 ... 16 17 18 19 ... 20 21

	Поделиться:	Tweet