оимость (в руб.)¦Сумма ¦
¦ ¦ ¦дл. ¦ ¦единицы объема ¦(в руб.)¦
+--------------------+-------+------+---------+------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+------+---------+------------------+--------+
¦Итого по виду помощи¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦
L--------------------+-------+------+---------+------------------+---------
Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП):
---------------------T-------T------T---------T------------------T--------¬
¦Профиль ¦Больные¦Ср. ¦Объем <*>¦Стоимость (в руб.)¦Сумма ¦
¦ ¦ ¦дл. ¦ ¦единицы объема ¦(в руб.)¦
+--------------------+-------+------+---------+------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+------+---------+------------------+--------+
¦Итого по виду помощи¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦
L--------------------+-------+------+---------+------------------+---------
Первичная медико-стационарная помощь в условиях дневных стационаров (на дому):
---------------------T-------T------T---------T------------------T--------¬
¦Профиль ¦Больные¦Ср. ¦Объем <*>¦Стоимость (в руб.)¦Сумма ¦
¦ ¦ ¦дл. ¦ ¦единицы объема ¦(в руб.)¦
+--------------------+-------+------+---------+------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+------+---------+------------------+--------+
¦Итого по виду помощи¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦
L--------------------+-------+------+---------+------------------+---------
Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях:
---------------------T-------T------T---------T------------------T--------¬
¦Профиль ¦Больные¦Ср. ¦Объем <*>¦Стоимость (в руб.)¦Сумма ¦
¦ ¦ ¦дл. ¦ ¦единицы объема ¦(в руб.)¦
+--------------------+-------+------+---------+------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+------+---------+------------------+--------+
¦Итого по виду помощи¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦
L--------------------+-------+------+---------+------------------+---------
Итого по юридическому лицу _______________________________________________:
(наименование медицинского учреждения
- юридического лица)
в том числе расчетное значение планируемых расходов:
в круглосуточных стационарах
в условиях дневных стационаров
в поликлинике и амбулатории
Отдельно по условиям оказания медицинской помощи:
--------------------------------------------T--------------T--------------¬
¦Наименование медицинской помощи ¦Объем ¦Стоимость ¦
+-------------------------------------------+--------------+--------------+
¦Круглосуточный стационар ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------+--------------+
¦Дневной стационар при стационаре ¦ ¦
> 1 2 3 ... 11 12 13 14