r />
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------------+--------+------+--------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-----+------------+--------+------+--------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+-------
Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.
Главный врач медицинского
учреждения __________________________ __________ "___" ________ 20__ М.П.
(ФИО) (подпись)
Руководитель УЗ муниципального
образования _________________________ __________ "___" ________ 20__ М.П.
(ФИО) (подпись)
Наименование СМО _____________
Руководитель СМО ______________________ __________ "___" ________ 20__ М.П.
(ФИО) (подпись)
СОГЛАСОВАНО:
Директор филиала МОФОМС <**> ___________ ________ "___" _________ 20__ М.П.
--------------------------------
<*> Графы заполняются только для вновь вводимых профилей по
круглосуточному стационару и дневным стационарам всех типов.
Примечание. Приложение используется медицинскими учреждениями,
выполняющими муниципальный заказ.
Исполнитель __________________
Тел.
> 1 2 3 ... 12 13 14