Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" (вместе с "Инструкцией по заполнению формы отраслевой статистической отчетности N 40 "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи")

> 6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи;
направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть
и вписать диагноз): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
"___" час. "___" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "__" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)

11. Врач (фельдшер) ___________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Оборотная сторона сопроводительного листа

В случае необходимости получения дополнительных сведений следует
звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.
Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой
медицинской помощи больному:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прочие замечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес, телефон) от N

II. ТАЛОН
к сопроводительному листу станции (отделения) скорой
медицинской помощи N ______________

1. Фамилия ______________________ ¦ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ ¦
3. Отчество _____________________ ¦ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов
¦ больного или по его документам - нужное
¦ подчеркнуть)




> 1 2 3 ... 15 16 17 ... 34 35 36

	Поделиться:	Tweet