Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" (вместе с "Инструкцией по заполнению формы отраслевой статистической отчетности N 40 "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи")

5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
(указать)
"___" час. "___" мин. _____________________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное
подчеркнуть)
12. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в "___" час. "___" мин. ________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. ______________________ 20__ г.
(число, месяц)

13. Врач (фельдшер) __________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Оборотная сторона Талона

14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения
(пункта) неотложной помощи, поликлиники ___________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Диагноз врача приемного отделения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение) _
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Операция "___" час. "__" _____________________________ 20__ г.
(число, месяц)
Наименование операции _____________________________________________________
18. Провел в стационаре ___________________ дней ___________ час.
19. Оказана помощь амбулаторно
20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения,


> 1 2 3 ... 16 17 18 ... 34 35 36

	Поделиться:	Tweet