------------¬¦
¦¦ Наименование ¦ Что должно быть отключено и где заземлен
¦¦электроустановок, в которых ¦ ¦¦
¦¦нужно произвести отключения ¦ ¦¦
¦¦ и установить заземления ¦ ¦¦
¦+----------------------------+------------------------------------------+¦
¦¦ 1 ¦ 2 ¦¦
¦L----------------------------+-------------------------------------------¦
¦ ¦
¦Отдельные указания: ________________________________ ¦
¦____________________________________________________ ¦
¦Наряд выдал: дата ____ время ___ Подпись ___ Фамилия, инициалы ____ ¦
¦Наряд продлил до: дата __ время __ Подпись __ Фамилия, инициалы ___ ¦
¦ ¦
¦ РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА, ¦
¦ ПРОВОДИМОГО ВЫДАЮЩИМ НАРЯД ¦
¦ ¦
¦--------------------------T---------------------------------------------¬¦
¦¦Целевой инструктаж провел¦ Целевой инструктаж получил ¦¦
¦+---------T---------------+---------------T-----------------------------+¦
¦¦работник,¦_______________¦ответственный ¦___________________ ________ ¦¦
¦¦выдавший ¦ (фамилия, ¦руководитель ¦(фамилия, инициалы) (подпись)¦¦
¦¦наряд ¦ инициалы) ¦работ (произ- ¦___________________ ________ ¦¦
¦¦ ¦_______________¦водитель работ,¦(фамилия, инициалы) (подпись)¦¦
¦¦ ¦ (подпись) ¦наблюдающий) ¦ ¦¦
¦L---------+---------------+---------------+------------------------------¦
¦ ¦
¦ РАЗРЕШЕНИЕ НА ПОДГОТОВКУ РАБОЧИХ МЕСТ ¦
¦ И НА ДОПУСК К ВЫПОЛНЕНИЮ РАБОТ ¦
¦ ¦
¦---------------------------------T-----T--------------------------------¬¦
¦¦Разрешение на подготовку рабочих¦Дата,¦ Подпись работника, получившего ¦¦
¦¦ мест и на допуск к выполнению ¦время¦разрешение на подготовку рабочих¦¦
¦¦работ выдал (должность, фамилия,¦ ¦ мест и на допуск к выполнению ¦¦
¦¦ подпись) ¦ ¦ работ ¦¦
¦+--------------------------------+-----+--------------------------------+¦
¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦¦
¦+--------------------------------+-----+--------------------------------+¦
¦¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L--------------------------------+-----+---------------------------------¦
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона наряда-допуска
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: _________ ¦
¦_______________________________________________________________ ¦
> 1 2 3 ... 18 19 20 21 ... 22 23