ПРИКАЗ ГТК РФ от 04.06.2003 N 620 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.07.2003 N 4915)

СПРАВКА N ___ <*>

--------------------------------
<*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под
которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
ВВК.

"__" ______ 200_ г. военно-врачебной комиссией ___________________
(указать
наименование
комиссии)
по направлению ___________________________________________________
_______________________________________________ освидетельствован.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Специальное звание ____________________________________________
4. Должность _____________________________________________________
5. Наименование таможенного органа _______________________________
6. Поступил(а) на службу в таможенные органы по контракту ________
__________________________________________________________________
(указать таможенный орган, заключивший контракт,
число, месяц, год)
7. Заключение ВВК:
а) диагноз (по-русски) и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (службе в таможенных
органах):
На основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25.02.2003 N 123) ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)

Председатель комиссии ____________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии _______________________________________
(подпись, инициалы фамилия)

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________





Приложение 7
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах
Российской Федерации

Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)

ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Анамнез _______________________________________________________
_________________________________



> 1 2 3 ... 26 27 28 ... 30 31 32

	Поделиться:	Tweet