16 Спинно - мозговая грыжа 02
Недостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03
Rh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04
Крупный плод 19 Расщелина неба 05
Гипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06
Другие (указать) 21 Атрезия пищевода 07
Не было 00 Атрезия ануса 08
29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09
время беременности Редукционные пороки
Курение 01 конечностей 10
Употребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11
Синдром Дауна 12
Другие (указать) 13
Не было 00
33. Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(указывается только одно заболевание) ________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ +-+-+-+-+-+
б) Другие заболевания или патологические состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ребенка (плода) ______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ +-+-+-+-+-+
в) Основное заболевание или патологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ребенка (плод) _______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ +-+-+-+-+-+
г) Другие заболевания или патологические состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(плод) _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ +-+-+-+-+-+
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
смерти _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего
свидетельство о смерти ___________________________________________
Запись акта о ___________________________________ N __________
(рождении, смерти (нужное вписать))
от "__" ___________ ____ года
Наименование органа ЗАГС _____________________________________
Подпись специалиста органа ЗАГС _______________
Дата "__" ________ ____ г. Подпись получателя ________
-------------------------------¬ --------------------------------¬
¦Министерство здравоохранения ¦ ¦Код формы по ОКУД ¦
¦Российской Федерации ¦ +-------------------------------+
+------------------------------+ ¦Медицинская документация ¦
¦Наименование учреждения ¦ ¦форма N 103/у-98 ¦
¦здравоохранения ¦ ¦Утверждена Приказом Минздрава ¦
¦____________________________ ¦ ¦России от 07.08.98 N 241 ¦
¦____________________________ ¦ ¦ ¦
¦ Ф.И.О. частнопрактикующего ¦ ¦ ¦
¦ врача ¦ ¦ ¦
L------------------------------- L--------------------------------
<
> 1 2 3 ... 7 8 9 10 ... 11