_______________
2. Дата рождения _____________________________________________
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Военно-учетная специальность ______________________________
5. Результаты освидетельствования:
------------------T--------------------T--------------------T--------------------¬
¦ Исследования, ¦"__" _______ 200_ г.¦"__" _______ 200_ г.¦"__" _______ 200_ г.¦
¦врачи-специалисты¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Общий анализ кро-¦ ¦ ¦ ¦
¦ви ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Общий анализ мочи¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Флюорография ор- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ганов грудной ¦ ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ЭКГ исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Внутриглазное ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Другие исследова-¦ ¦ ¦ ¦
¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Оториноларинголог¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Диагноз (по-русс-¦ ¦ ¦ ¦
¦ки) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
> 1 2 3 ... 76 77 78 ... 94 95 96