ПРИКАЗ МВД РФ от 14.07.2004 N 440 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.07.2004 N 5926)

яц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом ____________, какой группы __________
(да, нет)
с _________ г. по __________ г., по какому заболеванию ___________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК,
ВВК) ____________, в каком году __________, где __________________
(да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
(годным,
негодным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.

_____________________ "__" _______________ 200_ г.
(подпись)

Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

II. Медицинская часть акта

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и
категории предназначения _________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата
__________________________________________________________________
заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе; статья расписания болезней
__________________________________________________________________
действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения
о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Анамнез:
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,
ревматизм и др.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________
(отягощена, неотягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда
__________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
17.4. Алкого



> 1 2 3 ... 185 186 187 ... 217 218 219

	Поделиться:	Tweet