Приемная мать _____________________________ дата рождения ________
гражданство ___________________
Приемный отец _____________________________ дата рождения ________
гражданство ___________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем),
приемными родителями) ____________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка <***> ________________________________
Дата рождения ребенка _______________
Наименование компетентного органа (организации), взявшего
обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и
воспитания ребенка _______________________________________________
(полностью)
__________________________________________________________________
его адрес ________________________________________________________
(полностью)
Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания
ребенка в семье усыновителя ______________________________________
(даты поступления (составления)
__________________________________________________________________
отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка
__________________________________________________________________
в семье усыновителя и др.)
Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении
Российской Федерации _____________________________________________
Дополнительная информация ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> На основании свидетельства о рождении номер ________ серия ________ дата выдачи _______________.
<**> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
<***> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.
Приложение N 3
к Порядку организации работы по
ведению государственного банка
данных о детях, оставшихся
без попечения родителей,
утвержденному Приказом
Минобразования России
от 28.06.2002 N 2482
ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ
К АНКЕТЕ РЕБЕНКА, СВЕДЕНИЯ О КОТОРОМ УЧИТЫВАЮТСЯ
В ГОСУДАРСТВЕННОМ БАНКЕ ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
___________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
_____________________________________________
(номер анкеты)
Дата внесения дополнений и изменений _____________________________
(число, месяц, год)
Дата передачи анкеты на региональный учет ________________________
(число, месяц, год)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
(число, месяц, год)
__________________________________________
(наименование графы анкеты ребенка,
в которую вносятся дополнения и изменения)
_________________________________________________
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 16 17 18