ПРИКАЗ Минюста РФ от 30.12.1998 N 194 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"

ости
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)

---
9. Дата смерти "__" _____________ ____ года

---
10. Место смерти

---
11. Причина смерти

---

Стр. 2

12. Документ, подтверждающий факт смерти:
а) документ установленной формы о смерти N ____
от "__" ____________ ____ года
______________________________________________________________
(наименование медицинской организации или Ф.И.О.
частнопрактикующего врача, выдавших документ)
б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении
лица умершим (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________
(наименование суда)
от "__" ____________ ____ года
в) документ о факте смерти лица, необоснованно
репрессированного
______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
от "__" ____________ ____ года

---
13. Фамилия, имя, отчество, место жительства
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, сделавших заявление о смерти
____________
(подпись)

---
14. Выдано свидетельство серия _________ N ____

---
15. Иные сведения и служебные отметки

---
Печать органа записи актов Специалист __________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
__________________________
(подпись)

---

-----
--------------------

> 1 2 3 ... 7 8 9