L--+--+--+---
(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - органы внутренних дел (кроме
ГУГПС, ГУВО); 2 - внутренние войска; 3 - подразделения
противопожарной службы (ГУ ГПС); 4 - подразделения
вневедомственной охраны (ГУВО).
погиб (умер) "__" ___________ 199_ г. в период прохождения службы,
до истечения одного года после увольнения со службы вследствие
увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
период прохождения службы, военных сборов (нужное - подчеркнуть)
гибель (смерть) наступила ________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины
__________________________________________________________________
гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов
__________________________________________________________________
следствия (дознания), решения суда)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. В личном деле, учетно - послужных документах ______________
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
значатся члены семьи:
СУПРУГ(А) _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(почтовый адрес)
ДЕТИ: ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
проживающие ______________________________________________________
(почтовый адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
МАТЬ ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________
(почтовый адрес)
ОТЕЦ ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________
(почтовый адрес)
2. Оклады месячного денежного содержания ______________________ на
(фамилия, инициалы)
день оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности ____________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому (специальному) званию ______________________
(цифрами и прописью)
Выплата денежного содержания в период службы осуществлялась за
счет:
---T--T--T--¬
¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦
L--+--+--+---
(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - федеральный бюджет; 2 - бюджет
субъектов Российской Федерации; 3 - по заключенным договорам; 4 -
средства хозрасчетных подразделений).
3. Исключен из списков личного состава с "__" __________ 199 _<
> 1 2 3 ... 9 10 11 12 ... 13 14