атегориями сложности реанимационных пособий (МЭС ОРИТ).
При поступлении пациента в ОРИТ без лечения в профильном отделении для оплаты используется соответствующий тариф МЭС ОРИТ (в зависимости от фактического нахождения пациента в ОРИТ).
Приложение N 1
к Порядку
ПРОТОКОЛ ТМП N _______ ("П" или "К")
(текущего месячного плана <1>)
на ________________ 200__ г.
(месяц)
для ____________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения
(юридического лица)
-------------------------------------------------------------T------------¬
¦Условия предоставления медицинских услуг ¦Сумма (руб.)¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Стационар ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Поликлиника (в т.ч. стоматология) <2> ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Дневные стационары всех типов ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Итого ¦ ¦
L------------------------------------------------------------+-------------
ИТОГО ________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Главный врач ___________________ _____________ "___" ________ 200_ г. М.П.
(Ф.И.О.) (подпись)
СОГЛАСОВАНО:
СМО N 1 ________________________________ ________________ _______________
(наименование) (Ф.И.О.) (подпись)
------------------------------------------------------------------
СМО N n _______________________________ ________________ ________________
(наименование) (Ф.И.О.) (подпись)
От филиала МОФОМС <3> ________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
--------------------------------
<1> Формируется только для медицинских учреждений и для условий
предоставления с ограничением оплаты в соответствии с плановыми объемами.
<2> Без учета суммы заявок по ОВП.
<3> Только для учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую
помощь (специализированную или первичную медико-санитарную) на территории
муниципального образования.
СМО N 1, N n - СМО2 и СМО3 с режимом финансирования "аванс -
окончательный расчет".
СМО4 для ГУЗМО и федеральных (ведомственных) учреждений
здравоохранения (см. п. 2.4 настоящего Порядка оплаты).
"П" - первичный, "К" - корректированный.
Приложение N 2
к Порядку
ЗАЯВКА N ___________
на финансирование учреждения здравоохранения (ОВП)
в СМО _________________________________________
> 1 2 3 ... 13 14 15 ... 19 20 21