Приказ МОФОМС от 07.12.2009 N 253 (ред. от 29.12.2009) "О Порядке оплаты медицинской помощи"

(наименование СМО)
от учреждения здравоохранения _____________________________
(наименование учрежд. здрав.,
юр. лица)
на __________ 200__ г.
(месяц)

------------------------------------------------T----T---------T-------T---------------T-------------¬
¦Прикрепленные граждане <1> ¦Тип ¦Расчетная¦Кэф <2>¦Задолженность ¦Сумма заявки ¦
+---------------T---------------T---------------+"А",¦сумма ¦ ¦по списанию ¦(руб.) ¦
¦Младше ¦Трудоспособного¦Старше ¦"Б" ¦(руб.) ¦ ¦средств перед ¦ ¦
¦трудоспособного¦возраста ¦трудоспособного¦ ¦ ¦ ¦СМО (руб.) ¦ ¦
¦возраста ¦ ¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+---------------+----+---------+-------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8 = 5 x 6 - 7¦
+---------------+---------------+---------------+----+---------+-------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+---------------+----+---------+-------+---------------+-------------+
¦Итого ¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------+--------------

1/3 суммы дополнительного финансирования с учетом Кпт <3> ____________ руб.

ВСЕГО ________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)

Главный врач ________________________/____________________/
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.

Гл. бухгалтер ЛПУ ___________________________
"__" _____________ 200__ г.

Согласовано:
Руководитель СМО ________________/_____________________

М.П.
"__" ___________ 200__ г.

--------------------------------
<1> Категории прикрепленных граждан определяются по возрасту на основании данных списка прикрепленных граждан на дату формирования заявки:
младше трудоспособного возраста - до 18 лет;
старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин;
трудоспособного возраста - остальные категории.
Расчет (руб.) определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий "подушевой" тариф.
<2> Коэффициент эффективности (определяется на квартал для всех заявок для данного учреждения здравоохранения).
<3> Только для учреждений здравоохранения (юридических лиц) с подушевой схемой финансирования.
Тип подушевого норматива финансирования учреждения здравоохранения (ОВП) определяется приказом МЗ МО и МОФОМС: "А" - интегрированные, "Б" - самостоятельные.





Приложение N 3
к Порядку

УВЕДОМЛЕНИЕ
о финансировании учреждения здравоохранения (ОВП)
за _______________ 200__ г.
(месяц)
СМО ________________



> 1 2 3 ... 14 15 16 ... 19 20 21

	Поделиться:	Tweet