Приказ МОФОМС от 07.12.2009 N 253 (ред. от 29.12.2009) "О Порядке оплаты медицинской помощи"

______________
(наименование)
Учреждение здравоохранения ______________________________
(наименование (юр. лица)

Сумма Заявки _______________ руб.

Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

----T------------------------------------T-------------¬
¦N ¦Акты экспертиз ¦Сумма (руб.) ¦
¦п/п+--------------------T---------------+ ¦
¦ ¦N акта ¦Дата ¦ ¦
+---+--------------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+--------------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------------+-------------+
¦Итого ¦ ¦
L----------------------------------------+--------------

Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС <2> (распоряжение от __ N _)
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
К перечислению в учреждение здравоохранения (сумма к списанию):
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)

Руководитель СМО _____________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер СМО ________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ___________ 200__ г.

--------------------------------
<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату финансирования.
<2> Заполняется только для ОВП - юридических лиц.





Приложение N 4
к Порядку

КОЭФФИЦИЕНТ
ПОТРЕБЛЕНИЯ ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ НА ___ КВАРТАЛ 200__ Г.

-----T-------------T------------------------T-----------T----------T------¬
¦N ¦Код ЛПУ ¦Наименование учреждения ¦СМО <*> ¦... ¦СМО ¦
¦п/п ¦(юр. лица) ¦здравоохранения ¦ 1 ¦ ¦ n ¦
¦ ¦ ¦ ¦(код СМО) ¦ ¦ ¦
+----+-------------+------------------------+-----------+----------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+-------------+------------------------+-----------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+------------------------+-----------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-------------+------------------------+-----------+----------+-------

--------------------------------
<*> СМО2 и СМО3 (СМО4), заключившие договоры на ЛПП с данным учреждением здравоохранения, для которых определен режим оплаты "аванс - окончательный расчет".

"___" ______________ 200__ г.





Приложение N 5
к Порядку

Представлена в __________________________




> 1 2 3 ... 15 16 17 ... 19 20 21

	Поделиться:	Tweet