¦
¦ 1. Руководителю работ ________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О., должность) ¦
¦ ¦
¦ 2. На выполнение работ _______________________________________________¦
¦ (наименование работ, место, условия ¦
¦ их выполнения) ¦
¦ ¦
¦ 3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут¦
¦возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: ¦ ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие¦
¦мероприятия. ¦
¦ ¦
¦ Начало работ в ___ час. ___ мин. 200_ г. ¦
¦ ¦
¦-----------T--------------------T-----------------T---------------------¬¦
¦¦ N п.п. ¦ Наименование ¦ Срок выполнения ¦ Ответственный ¦¦
¦¦ ¦ мероприятия ¦ ¦ исполнитель ¦¦
¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦
¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦¦
¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L----------+--------------------+-----------------+----------------------¦
¦ ¦
¦ Окончание работ в _ час. _ мин. 200_ г. ¦
¦ ¦
¦ 5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие¦
¦мероприятия: ¦
¦ ¦
¦ 6. Состав исполнителей работ ¦
¦ ¦
¦-----------T--------------------T-----------------T---------------------¬¦
¦¦ N п.п. ¦ Наименование ¦ Срок выполнения ¦ Ответственный ¦¦
¦¦ ¦ мероприятия ¦ ¦ исполнитель ¦¦
¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦
¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦¦
¦+----------+--------------------+-----------------+---------------------+¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L----------+--------------------+-----------------+----------------------¦
¦ ¦
¦-----------T--------------------T-----------------T---------------------¬¦
¦¦ Фамилия, ¦Квалификация, группа¦С условиями работ¦ С условиями работ ¦¦
¦¦ имя,
> 1 2 3 ... 15 16 17 ... 21 22 23