ачальное и ниже - 6, неизвестно - 7.
13 <*>. Где и кем работал умерший ____________________________
14. Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая,
не связанного с производством, - 2, несчастного случая, связанного
с производством, - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти
не установлен - 6
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или
травмы: дата травмы (отравления): год ____ месяц __ число __;
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать
вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2,
дорожно - транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5,
прочие - 6
место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) _____________________________________________________
--------------------------------
<*> Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в
отношении матери.
8. Причина смерти
I. а) ____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
приведшее к смерти) +-+-+-+-+-+
б) _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(патологические состояния, которые привели ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
к возникновению вышеуказанной причины) +-+-+-+-+-+
в) _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(основная причина смерти указывается последней) +-+-+-+-+-+
г) _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(внешние причины при травмах и отравлениях) +-+-+-+-+-+
II. Прочие важные состояния, способствовавшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
состоянием, приведшим к ней __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности),
9.2. в процессе родов (аборта),
9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
9.4. в течение 43 - 365 дней после окончания беременности,
родов.
------------------------- Линия отреза -------------------------
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим
смерть, - 1, врачом, лечившим умершего, - 2, фельдшером - 3,
патологоанатомом - 4, судебно - медицинским экспертом - 5
17. Я, врач (фельдшер) _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
должность ________________________________________________________
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в
медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения за
больным - 3, вскрытия - 4 мною определена последовательность
патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и
установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) ____________________________________________ L-+-+-+-+--
(болезнь или состояние, непосредственно
приведшее к смерти) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) _____________________________________________
> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 9 10 11