__ L-+-+-+-+--
(патологические состояния, которые привели
к возникновению вышеуказанной причины) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) _______________________________________________ L-+-+-+-+--
(основная причина смерти указывается последней) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) _______________________________________________ L-+-+-+-+--
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим
состоянием, приведшим к ней __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ L-+-+-+-+--
19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности),
19.2. в процессе родов (аборта),
19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
19.4. в течение 43 - 365 дней после окончания беременности,
родов
__________________________________________________________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о смерти
или частнопрактикующего врача
---
---
Заполняется в органе ЗАГС
20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,
ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств
о смерти.
"__" ___________ 19__ г. Подпись врача __________________
Печать органа ЗАГС
Приложение 3
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 07.08.98 N 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106-2/У-98
СЕРИЯ _________ N ______
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ______ N _________)
Дата выдачи "__" ________ 19__ г.
Наименование учреждения здравоохранения ______________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача _____________________________
1. Мертворожденный - 1 ___. Умер на 1-й неделе жизни - 2 ____.
2. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
3. Дата рождения матери: год _______ месяц ________ число ____
4. Национальность матери _____________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит
в браке - 2
6. Место работы матери _______________________________________
7. Должность или выполняемая работа __________________________
8. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее
специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,
начальное и ниже - 6
9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка ___________________
10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3
11. Дата рождения (мертворождения) год _________ месяц _______
число ______ час. __ мин. __
12. Дата смерти: год ____ месяц _____ число _______ час. _____
мин. ____
13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др.
месте - 3
14. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________
15. Какие по счету роды ___________
16. Число предшествующих беременностей ___, из них
закончившихс
> 1 2 3 ... 5 6 7 ... 9 10 11