-----+--------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-------------+---------------
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________
---------------------------------------------T--------T----------¬
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------+--------+-----------
Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
> 1 2 3 ... 189 190 191 ... 217 218 219