¦                            ¦
   +-----------+-----------------------+----------------------------+
   ¦           ¦                       ¦                            ¦
   +-----------+-----------------------+----------------------------+
   ¦           ¦                       ¦                            ¦
   ¦           ¦                       ¦                            ¦
   L-----------+-----------------------+-----------------------------
   
   сумма пенсионных накоплений ______________________________________
   количество   месяцев   ожидаемого   периода    выплаты    трудовой
   пенсии ___________________________________________________________
   
   Сведения  о  выплате  пенсии  за  шесть   месяцев  вперед    перед
   выездом   на   постоянное   жительство   за   пределы   Российской
   Федерации:
   дата представления заявления _____________________________________
   дата выплаты пенсии за шесть месяцев вперед ______________________
   период, за который произведена выплата пенсии ____________________
   размер пенсии, исходя из которого произведена выплата ____________
   общая сумма выплаченной пенсии ___________________________________
   Период, за который  производилась  выплата  пенсии  на  территории
   Российской   Федерации  после  выезда  на постоянное жительство за
   границу __________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   Дата,  с  которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с
   учетом  выплаты пенсии за шесть месяцев вперед и выплаты пенсии на
   территории Российской Федерации после выезда) ____________________
   Причина  прекращения  выплаты  пенсии  на  территории   Российской
   Федерации ________________________________________________________
   Размеры  пенсий,   подлежащих   переводу  за  пределы   Российской
   Федерации (с  расшифровкой  соответствующих сумм), установленные с
   момента  прекращения  выплаты  пенсии  в Российской  Федерации  до
   настоящего времени:
   
   а) до 1 января 2002 г. (без компенсационной выплаты)
   
   -------T----------T--------T----------T------------T-------------¬
   ¦ Дата ¦ Основной ¦ Вторая ¦ Надбавки ¦  Повышения ¦  Всего к    ¦
   ¦      ¦  размер  ¦ пенсия ¦          ¦            ¦  выплате    ¦
   ¦      ¦  пенсии  ¦        ¦          ¦            ¦             ¦
   +------+----------+--------+----------+------------+-------------+
   ¦с     ¦          ¦        ¦          ¦            ¦             ¦
   +------+----------+--------+----------+------------+-------------+
   ¦с     ¦          ¦        ¦          ¦            ¦             ¦
   +------+----------+--------+----------+------------+-------------+
   ¦с     ¦          ¦        ¦          ¦            ¦             ¦
   +------+----------+--------+----------+------------+-------------+
   ¦с     ¦          ¦        ¦          ¦            ¦             ¦
   L------+----------+--------+----------+------------+--------------
   
   б) после 1 января 2002 г.
   
   -----T-----------------------------------T-------------T---------¬
   ¦Дата¦         Трудовая пенсия           ¦Пенсия по    ¦ Всего к ¦
   ¦    ¦                                   ¦государствен-¦ выплате ¦
   ¦    ¦                                   ¦ному         ¦         ¦
   ¦    ¦                                   ¦пенсионному  ¦         ¦
   ¦    ¦                                   ¦обеспечению  ¦         ¦
   ¦    +-------T---------T----------T------+             ¦         ¦
   ¦    ¦базовая¦страховая¦н
>  1  2  3  ...  9  10  11  12  ...  13