¦ ¦
+-----------+-----------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----------------------+-----------------------------
сумма пенсионных накоплений ______________________________________
количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой
пенсии ___________________________________________________________
Сведения о выплате пенсии за шесть месяцев вперед перед
выездом на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации:
дата представления заявления _____________________________________
дата выплаты пенсии за шесть месяцев вперед ______________________
период, за который произведена выплата пенсии ____________________
размер пенсии, исходя из которого произведена выплата ____________
общая сумма выплаченной пенсии ___________________________________
Период, за который производилась выплата пенсии на территории
Российской Федерации после выезда на постоянное жительство за
границу __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с
учетом выплаты пенсии за шесть месяцев вперед и выплаты пенсии на
территории Российской Федерации после выезда) ____________________
Причина прекращения выплаты пенсии на территории Российской
Федерации ________________________________________________________
Размеры пенсий, подлежащих переводу за пределы Российской
Федерации (с расшифровкой соответствующих сумм), установленные с
момента прекращения выплаты пенсии в Российской Федерации до
настоящего времени:
а) до 1 января 2002 г. (без компенсационной выплаты)
-------T----------T--------T----------T------------T-------------¬
¦ Дата ¦ Основной ¦ Вторая ¦ Надбавки ¦ Повышения ¦ Всего к ¦
¦ ¦ размер ¦ пенсия ¦ ¦ ¦ выплате ¦
¦ ¦ пенсии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+--------+----------+------------+-------------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+--------+----------+------------+-------------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+--------+----------+------------+-------------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+--------+----------+------------+-------------+
¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+----------+--------+----------+------------+--------------
б) после 1 января 2002 г.
-----T-----------------------------------T-------------T---------¬
¦Дата¦ Трудовая пенсия ¦Пенсия по ¦ Всего к ¦
¦ ¦ ¦государствен-¦ выплате ¦
¦ ¦ ¦ному ¦ ¦
¦ ¦ ¦пенсионному ¦ ¦
¦ ¦ ¦обеспечению ¦ ¦
¦ +-------T---------T----------T------+ ¦ ¦
¦ ¦базовая¦страховая¦н
> 1 2 3 ... 9 10 11 12 ... 13