общее число учтенных месяцев______________________________________
среднемесячный заработок за учтенный период: _____________________
без коэффициентов осовременивания __________________________
с учетом коэффициентов осовременивания _____________________
среднемесячная заработная плата в стране за тот же период ________
отношение среднемесячного заработка пенсионера к
среднемесячной заработной плате в стране _________________________
индивидуальный коэффициент пенсионера ____________________________
2) для выплаты пенсии за периоды после 1 января 2002 г.
(указываются отдельными суммами за каждый календарный год):
-------------T----------------T-------------T--------------------¬
¦Дата начала ¦ Дата окончания ¦ Количество ¦ Сумма заработка ¦
¦ периода ¦ периода ¦ месяцев ¦ ¦
+------------+----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----------------+-------------+---------------------
среднемесячный заработок застрахованного лица ____________________
среднемесячная заработная плата в стране за тот же период ________
отношение среднемесячного заработка застрахованного лица к
среднемесячной заработной плате в Российской Федерации, учтенное
при исчислении размеров пенсии ___________________________________
Сведения о периодах работы с отказом от получения пенсии (до 1
января 2002 г.) или от получения страховой части пенсии (после 1
января 2002 г.):
---------------T-------------------T-----------------------------¬
¦ Дата начала ¦ Дата окончания ¦ Отказ от получения ¦
¦ периода ¦ периода ¦ страховой части трудовой ¦
¦ ¦ ¦ пенсии (полностью или ¦
¦ ¦ ¦ определенной части) ¦
+--------------+-------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-------------------+------------------------------
Сведения об установленных к пенсии надбавках и повышениях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации до 1
января 2002 г. (категория граждан, норма закона):
надбавки _________________________________________________________
повышения ________________________________________________________
Сведения о пенсионном капитале:
расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г. _________________
изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г.:
------------T-----------------------T----------------------------¬
¦ Дата ¦ Причина изменения ¦ Величина пенсионного ¦
¦ ¦ ¦ капитала ¦
+-----------+-----------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------------------+----------------------------+
¦ ¦
> 1 2 3 ... 8 9 10 11 ... 12 13