ПРИКАЗ Минюста РФ от 30.12.1998 N 194 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"

гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
__________________________
(подпись)

---

Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

---
Наименование органа записи
актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______
от "__" ________________ ____ года
(первый, второй экземпляры)

---
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК
-----------------------------------T------------------------------
ОН ¦ ОНА
-----------------------------------+------------------------------
1. Фамилия ¦
до расторжения брака ¦
-----------------------------------+------------------------------
2. Фамилия ¦
после расторжения брака ¦
-----------------------------------+------------------------------
3. Имя ¦
-----------------------------------+------------------------------
4. Отчество ¦
-----------------------------------+------------------------------
5. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года
"__" ______________ ____ года ¦
-----------------------------------+------------------------------
6. Место рождения ¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------+------------------------------
7. Гражданство ¦
-----------------------------------+------------------------------
8. Национальность ¦
(графа заполняется по желанию ¦
заявителя) ¦
-----------------------------------+------------------------------
9. Дата прекращения брака "__" ____________ ____ года

---

Стр. 2

10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:
а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не
достигших совершеннолетия
от "__" _______________ ____ года N ______
б) решение суда о расторжении брака __________________________
(наименование суда)
от "__" _______________ ____ года
в) заявление одного из супругов и решение суда _______________
(наименование
суда)
от "__" _______________ ____ года
о признании ___________________ безвестно отсутствующим или
(Ф.И.О.) недееспособным (нужное
подчеркнуть)
или приговор суда ____________________________________________
(наименование суда)
от "__" _______________ ____ года об осуждении _______________
(Ф.И.О.)
к лишению свободы на лет

---
11. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _______ ____
номер зап

> 1 ... 2 3 4 5 ... 7 8 9