Приказ МОФОМС от 31.12.2010 N 306 "О Временном порядке оплаты медицинской помощи в 2011 году"

----------------------+---------+--------+-----------

--------------------------------
<*> СМО, для которых определен режим оплаты "Аванс - окончательный расчет".

"__" ________ 201__ г.





Приложение N 5
к Временному порядку

Представлен в _________________________________
(наименование СМО, МОФОМС)
Медицинская организация _______________________
наименование Мед.
организации (юр. лицо)

СЧЕТ-ФАКТУРА "А <1>" N _____
за "_________________" 201_ г.
(месяц)

Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ______

Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)
Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

------------------------------T------T------T----------T-------T-T--------¬
¦Медицинская услуга ¦Кол-во¦ с¦Сумма ¦ бз¦ ¦Пациенты¦
¦ ¦ ¦Тариф ¦(руб.) ¦Тариф ¦ ¦(чел.) ¦
¦ ¦ ¦(руб.)¦ ¦(руб.) ¦ ¦<2> ¦
+-------T---T------------T----+ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Профиль¦Код¦Наименование¦Ед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦изм.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---+------------+----+------+------+----------+-------+-+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 = 5 x 6 ¦ 8 ¦ ¦ 9 ¦
+-------+---+------------+----+------+------+----------+-------+-+--------+
¦Вид медицинской помощи и условия оказания ¦
+-------T---T------------T----T------T------T----------T-------T-T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---+------------+----+------+------+----------+-------+-+--------+
¦ИТОГО ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------+----------+-------------------

Всего к оплате ___________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Справочно:
1 2 3 4
Кс _______; Кс _______; Кс _______; Кс __________

Руководитель Главный бухгалтер
М.П.
___________________ ____________________
(ФИО, подпись) (ФИО, подпись)

"___" ________ 201__ г.

--------------------------------
<1> Индекс счета-фактуры формируется с учетом признака СМО ("1" -
СМО1, "2" - СМО2);
с
Тариф - согласованный тариф;
бз
Тариф - базовый тариф указывается в счете-фактуре (справочно). Для
прерванного и длительного случаев госпитализации по МЭС указывается Тпс и
Тдс соответственно.
<2> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).
Коэффициент соответствия плановым объемам определяется в целом по
организации здравоохранения для медицинских услуг в условиях стационара
1



> 1 2 3 ... 15 16 17 ... 19 20 21

	Поделиться:	Tweet