Приказ МОФОМС от 31.12.2010 N 306 "О Временном порядке оплаты медицинской помощи в 2011 году"

ельные.





Приложение N 3
к Временному порядку

УВЕДОМЛЕНИЕ
о финансировании Медицинской организации (ОВП)
за ______________ 201__ г.
(месяц)
СМО _____________________
(наименование)
Медицинская организация _____________________________________
наименование (юр. лица)

Сумма Заявки _______________ руб.

Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

----------T-----------------------------------------T---------------------¬
¦N п/п ¦Акты экспертиз ¦Сумма (руб.) ¦
¦ +-----------------------T-----------------+ ¦
¦ ¦N Акта ¦Дата ¦ ¦
+---------+-----------------------+-----------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------+-----------------------+-----------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------------------+-----------------+---------------------+
¦ИТОГО ¦ ¦
L---------------------------------------------------+----------------------

Удержание средств ОМС по Актам проверок МОФОМС <2> (распоряжение от __ N _)
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
К перечислению в Медицинскую организацию (сумма к списанию):
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Руководитель СМО __________________________ _______________
(ФИО) (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер СМО _____________________ _______________
(ФИО) (подпись)
"___" _________ 201__ г.

--------------------------------
<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза
страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату
финансирования.
<2> Заполняется только для ОВП - юридических лиц.





Приложение N 4
к Временному порядку

Коэффициент потребления плановых объемов
на __ квартал 201__ г.

-------T------------T-----------------------T---------T--------T----------¬
¦N ¦Код (юр. ¦Наименование ¦СМО <*> ¦... ¦СМО ¦
¦п/п ¦лица) ¦Медицинской организации¦ 1 ¦ ¦ n ¦
¦ ¦ ¦ ¦(код СМО)¦ ¦ ¦
+------+------------+-----------------------+---------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------+------------+-----------------------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+-----------------------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------------+-



> 1 2 3 ... 14 15 16 ... 19 20 21

	Поделиться:	Tweet