>
+---------------------+-------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------+---------+----------+
¦Итого по виду помощи ¦ X ¦ ¦ X ¦
L---------------------+-------+---------+-----------
Специализированная медицинская помощь в условиях дневных стационаров (на дому):
----------------------T-------T---------T----------¬
¦Профиль ¦Больные¦Ср. длит.¦Объемы <*>¦
+---------------------+-------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------+---------+----------+
¦Итого по виду помощи ¦ X ¦ ¦ X ¦
L---------------------+-------+---------+-----------
Стационарная помощь клинического уровня (объем в койко-днях) <**>:
----------------------T-------T---------T----------¬
¦Профиль ¦Больные¦Ср. длит.¦Объемы <*>¦
+---------------------+-------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------+---------+----------+
¦Итого по виду помощи ¦ X ¦ ¦ X ¦
L---------------------+-------+---------+-----------
Итого по _________________________________________________________________:
(наименование медицинского учреждения - юридического лица)
--------------------------------------------T-----------------------------¬
¦Наименование медицинской помощи ¦Объем (соотв. ед. измерения) ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Круглосуточный стационар ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Дневной стационар при стационаре ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Поликлиника и амбулатория ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Дневной стационар при поликлинике ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Дневной стационар на дому ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Специализированный круглосуточный стационар¦ ¦
L-------------------------------------------+------------------------------
Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.
Руководитель медицинского учреждения
______________________________ __________ "___" _____________ 20___ г. М.П.
(ФИО) (подпись)
Руководитель СМО ____________________ ___________ "___" ______ 20__ г. М.П.
(ФИО) (подпись)
Наименование СМО ________________________________
Примечание. СМО руководствуется Планами-заданиями при оплате медицинской помощи по видам помощи и профилям в соответствии со структурой застрахованного населения.
--------------------------------
<*> Под объемами понимаются:
круглосуточный стационар - койко-дни;
дневные стационары - пациенто-дни;
амбулатория и поликлиника - посещения.
Приложение N 4
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
"Утверждаю"
Р
> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 12 13 14