ого по виду помощи ¦ X ¦ ¦ X ¦
L---------------------+-------+---------+-----------
Итого по _________________________________________________________________:
(наименование медицинского учреждения - юридического лица)
--------------------------------------------T-----------------------------¬
¦Наименование медицинской помощи ¦Объем (соотв. ед. измерения) ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Круглосуточный стационар ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Дневной стационар при стационаре ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Поликлиника и амбулатория ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Дневной стационар при поликлинике ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Дневной стационар на дому ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Специализированный круглосуточный стационар¦ ¦
L-------------------------------------------+------------------------------
Итого по: _________________________________________________________________
(наименование территории)
--------------------------------------------T-----------------------------¬
¦Наименование медицинской помощи ¦Объем (соотв. ед. измерения) ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Круглосуточный стационар ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Дневной стационар при стационаре ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Поликлиника и амбулатория ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Дневной стационар при поликлинике ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Дневной стационар на дому ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦Специализированный круглосуточный стационар¦ ¦
L-------------------------------------------+------------------------------
Ознакомлены:
Директор филиала МОФОМС _____________________________________ _____________
(ФИО) (подпись)
--------------------------------
<*> Под объемами понимаются:
круглосуточный стационар - койко-дни;
дневные стационары - пациенто-дни;
амбулатория и поликлиника - посещения.
<**> Кроме медицинских учреждений областного подчинения; медицинских учреждений федерального и ведомственного подчинения, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня.
Приложение N 5
к приказу МОФОМС
от 6 марта 2009 г. N 49
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОКРУГУ <**>
> 1 2 3 ... 6 7 8 ... 12 13 14