____________________________________________
рождения, вид документа, его номер и дата выдачи)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
__________________________________________________________________
Вид назначенной пенсии и основание назначения (с указанием норм
закона) __________________________________________________________
Дата назначения пенсии ___________________________________________
(число, месяц, год)
Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом на постоянное
жительство за границу, и дата перевода с одного вида пенсии на
другой (при наличии такого перевода)
__________________________________________________________________
Сведения об инвалидности:
степень ограничения способности к трудовой деятельности (группа
инвалидности)
__________________________________________________________________
дата первоначального установления степени ограничения способности
к трудовой деятельности (группы инвалидности) ____________________
__________________________________________________________________
дата изменения степени ограничения способности к трудовой
деятельности (группы инвалидности) и установленная после изменения
степень ограничения способности к трудовой деятельности (группа
инвалидности) ____________________________________________________
дата последнего освидетельствования ______________________________
причина установления инвалидности ________________________________
__________________________________________________________________
срок, на который установлена степень ограничения способности к
трудовой деятельности (группа инвалидности) ______________________
__________________________________________________________________
Сведения об умершем кормильце (при выплате пенсии по случаю
потери кормильца):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
возраст на дату смерти ___________________________________________
дата смерти ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Сведения о нетрудоспособных членах семьи (иждивенцах): ___________
(количество)
--------------T--------T---------T------------T------------------¬
¦Фамилия, имя,¦ Дата ¦ Степень ¦Причина ¦ Срок, на ¦
¦ отчество ¦рождения¦ родства ¦нетрудоспо- ¦ который ¦
¦ ¦ ¦ ¦собности ¦ установлено ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ иждивенчество ¦
+-------------+--------+---------+------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+---------+------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+---------+------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+---------+------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+--------+---------+------------+-------------------
Сведения о стаже работы (указываются по периодам):
--------T--------T---------T--------T--------T---------T---------¬
¦ Дата ¦Дата ¦ Условия ¦Источник¦Тип ¦Льготный ¦ Всего ¦
> 1 2 3 ... 6 7 8 ... 11 12 13