/>
¦начала ¦оконча- ¦ работы ¦сведений¦местно- ¦коэффи- ¦ лет, ¦
¦периода¦ния ¦ ¦ ¦сти <*> ¦циент <*>¦ месяцев,¦
¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дней ¦
+-------+--------+---------+--------+--------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+---------+--------+--------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+---------+--------+--------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+---------+--------+--------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+---------+--------+--------+---------+----------
--------------------------------
<*> Графа заполняется в случае, если выплате за пределы Российской Федерации подлежит пенсия за периоды до 1 января 2002 г.
общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.) ______________________
стаж на соответствующих видах работ ______________________________
страховой стаж ___________________________________________________
стажевый коэффициент _____________________________________________
Сведения о детях (для подсчета общего трудового стажа до 1
января 2002 г., страхового стажа и для назначения досрочной пенсии
по старости):
------------------T-----------------T---------T------------------¬
¦ Фамилия, имя, ¦ Дата рождения ¦ Дата ¦ Период, ¦
¦ отчество ¦ ¦ смерти ¦ учтенный в стаж ¦
+-----------------+-----------------+---------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------+---------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------+---------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----------------+---------+-------------------
Сведения о заработке:
1) для выплаты пенсии за периоды до 1 января 2002 г.
(указываются отдельными суммами по периодам индексации):
--------T---------T----------T----------------T------------------¬
¦ Дата ¦ Дата ¦Количество¦ Сумма заработка¦ Сумма заработка ¦
¦начала ¦окончания¦учитыва- ¦ за указанный ¦ за указанный ¦
¦периода¦ периода ¦емых ¦ период (без ¦ период (с ¦
¦ ¦ ¦месяцев ¦ коэффициентов ¦ учетом ¦
¦ ¦ ¦ ¦осовременивания)¦ коэффициентов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осовременивания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на 31 декабря ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2001 г.) ¦
+-------+---------+----------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+----------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+----------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+----------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------+----------+----------------+-------------------
> 1 2 3 ... 7 8 9 ... 11 12 13